香港一醫(yī)院就誤切女子子宮致歉,患者樣本混入他人癌細胞
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5月11日,記者從香港醫(yī)院管理局獲悉,香港博愛醫(yī)院公布此前一起醫(yī)療風險警示事件根源分析報告。報告顯示,由于該院職員操作不當導致樣本混雜,一名患者被誤診為子宮內膜癌,接受了切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織的手術。目前,該院已與患者及家屬解釋調查結果,再次就事件致歉,并承諾會防止同類事件再次發(fā)生。
據(jù)香港博愛醫(yī)院公布的報告,今年1月5日,香港博愛醫(yī)院一名患者因停經(jīng)后陰道出血,到該院進行抽取子宮活組織化驗,化驗結果顯示為子宮內膜癌?;颊唠S后于2月26日在屯門醫(yī)院接受手術,切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織。
但在術后對取出的子宮組織進行病理化驗后發(fā)現(xiàn),該組織樣本中并無癌細胞。香港博愛醫(yī)院進一步檢驗后發(fā)現(xiàn),該患者1月5日抽取的活組織樣本中,混雜了另一位確診癌癥患者的活組織細胞,導致化驗結果出現(xiàn)偏差。
委員會指出,工作指引明確規(guī)定實驗室在處理不同患者的樣本前,須先檢查清楚樣本器皿是否潔凈。雖然當時實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與記錄描述有異,但由于樣本微細并與樣本記錄描述差異不大,因此未進一步跟進,而是繼續(xù)進行化驗程序。
針對該事件,委員會提出調整樣本器皿的存放及擺放方式,降低患者樣本被混雜的風險,同時加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監(jiān)督,建立清晰的風險指引,改善現(xiàn)有對微細樣本的量度準則等建議。
香港博愛醫(yī)院也于5月10日表示,該院已與患者及家屬解釋調查結果,并再次就事件致歉,會繼續(xù)跟進患者臨床情況。同時,該院會跟進及落實有關建議,以防止同類事件再次發(fā)生。
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